文章來源：中華糖尿病雜志, 2022,14(2): 115-119.

作者：董璐 王煜非

單位：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心 上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病重點實驗室

摘要

我國住院高血糖患者比例逐年增高，院內血糖管理現(xiàn)狀不容樂觀。住院患者血糖控制不佳可直接導致許多不良臨床結果甚至死亡。不少醫(yī)院已逐步采用信息化血糖監(jiān)測系統(tǒng)結合團隊指導實施院內血糖管理，取得了較好效果，但也面臨不少困難。進一步提升院內血糖管理效果，需要建立、健全院內血糖管理相關規(guī)章制度，搭建院內精準血糖監(jiān)測平臺，加強對血糖監(jiān)測系統(tǒng)準入與管理、操作人員的培訓與授權、質量保證體系的建立，組建血糖管理項目團隊，規(guī)范執(zhí)行高效的血糖管理流程，運用電子血糖管理系統(tǒng)和智能輔助管理工具，實現(xiàn)對院內血糖的主動監(jiān)控和及時干預，減少院內高血糖和低血糖的損害，確保臨床安全。

國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病人數(shù)達5.37億，其中，中國的糖尿病人數(shù)占1/4多，達1.41億［1］。隨著糖尿病人口的增加，我國住院患者的糖尿病比例也在逐年增加［2］，且80%以上的高血糖患者來自非內分泌科室，其中近1/3的患者血糖控制不佳［3］。大量研究已經(jīng)證實，無論是否有糖尿病史的住院患者血糖控制不佳可直接導致許多不良臨床結果，如免疫功能下降、心血管事件增加、術后傷口愈合差、感染風險增加、發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至死亡［4］。

血糖監(jiān)測是糖尿病治療和管理中的重要環(huán)節(jié)。近年來各級醫(yī)院在改善住院患者血糖管理方面做出了很大的努力，越來越多的醫(yī)院采用信息化血糖監(jiān)測系統(tǒng)（blood glucose monitoring system，BGMS）， 配備以內分泌學科為主導的血糖管理團隊實施院內血糖管理項目，取得了較好的效果。然而，隨著醫(yī)院智慧化轉型升級的推進，院內信息化血糖管理工作在快速發(fā)展的同時，也面臨諸多挑戰(zhàn)和難題， 如醫(yī)療機構BGMS準入標準、質量控制要求、血糖檢測操作規(guī)范等的知曉率和普及率較低，非內分泌科室醫(yī)護人員對血糖管理重視程度不夠和經(jīng)驗不足，低血糖和高血糖的發(fā)生率尚未明顯改善，信息系統(tǒng)未能充分適應臨床工作需求，相關操作人員培訓、考核和準入工作的缺失，相關知識庫的應用和整合不足等，血糖管理臨床安全風險依然存在。針對糖尿病高患病率、低發(fā)現(xiàn)率、低管理率、低控制率等情況，如何搭建院內精準血糖監(jiān)測管理平臺、加強對醫(yī)療機構BGMS準入與管理、建立規(guī)范高效的血糖管理流程、及時發(fā)現(xiàn)院內住院患者血糖異常情況、借助各類信息化工具提高血糖管理效果、降低各種糖尿病相關不良結局的風險等是目前臨床普遍關注且亟需解決的問題。我們對相關問題進行探討，以期對院內血糖管理的提高有所幫助。

一、院內精準血糖監(jiān)測平臺的搭建

精準血糖監(jiān)測平臺搭建的內容包括：院內BGMS的選擇與準入、操作人員的培訓與授權、質量保證體系的建立與執(zhí)行及血信息化數(shù)據(jù)的實時傳輸和統(tǒng)計分析。 

1.院內BGMS的準入要求：由于在醫(yī)療機構內面對的患者情況較復雜，血糖監(jiān)測影響因素更為紛雜，使用普通家用型血糖儀會遇到檢測值偏差較大、容易受到各種因素的干擾等問題，不精準的血糖監(jiān)測會造成臨床嚴重不良事件甚至患者的死亡［5］。據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）醫(yī)療器械不良報告統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011至2017年之間，因血糖儀檢測結果不準確引發(fā)的292 248個案例中，造成嚴重傷害事件的有17 059例，導致患者死亡的案例有47例［6］。 

鑒于我國的醫(yī)療機構使用自我血糖監(jiān)測（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）血糖儀較普遍 ，國家對SMBG血糖儀上市標準仍沿用ISO 151972003標準，且未明確界定SMBG和BGMS標準，早在《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2015 年 版）》［7］中，我們已經(jīng)建議醫(yī)療機構使用血糖儀的準確度和精密度應達到ISO 151972013標準［8］，即至少95%的檢測結果應滿足以下要求：血糖濃度<5.5 mmol/L時，血糖儀檢測的全血葡萄糖結果和生化儀測試的血漿葡萄糖結果之間的偏差在±0.83 mmol/L的范圍內；當血糖濃度≥5.5 mmol/L時，偏差在±15%范圍內。對于精密度的要求是：當血糖濃度<5.5 mmol/L時，標準差<0.42 mmol/L；當血糖濃度≥5.5 mmol/L時，變異系數(shù)<7.5%。2016年10月，美國FDA發(fā)布了個人使用的SMBG和醫(yī)療機構用于診療的即時檢測（point of care testing， POCT）的BGMS兩種用途儀器上市標準。FDA強調，為確保臨床使用安全性和有效性，醫(yī)療機構用的BGMS精準度要求應高于ISO 151972013標準，即至少95%的檢測結果應滿足：當血糖濃度<4.2 mmol/L時，血糖檢測偏差應在±0.67 mmol/L的范圍內；當血糖濃度≥4.2 mmol/L時，偏差應在±12%范圍內。至少98%的檢測結果應滿足：血糖濃度<4.2 mmol/L時，偏差在±0.83 mmol/L的范圍內；當血糖濃度≥4.2 mmol/L時，偏差在±15%范圍內。此外，F(xiàn)DA還對醫(yī)用BGMS的紅細胞壓積范圍、抗氧氣及其他常見的24種內源性和外源性物質干擾性能提出了相應要求［9］。 

2. 操作人員培訓、考核及授權：院內血糖監(jiān)測屬于 POCT范疇，大多是由非檢驗科室和非檢驗資質人員完成操作的，因此，需要對參與操作的人員進行定期培訓與考核，只有接受過培訓、考核合格的人員經(jīng)授權后方能從事血糖檢測工作。醫(yī)療機構需要加強對院內血糖管理工作的組織和指導，建立、健全BGMS臨床使用管理的相關規(guī)章制度及血糖檢測標準操作程序（standard operating procedure， SOP）并嚴格執(zhí)行。操作SOP應涵蓋標本采集、儀器操作、質量控制、結果報告、廢棄物處理及儀器維護、保養(yǎng)和試紙儲存等血糖監(jiān)測全過程，強化質量意識和危急值處置方法［1011］。 

3. 規(guī)范操作與質量控制：操作者的因素是POCT最為常見的錯誤來源之一。室內質量控制和室間質量評價是保障日常儀器和試紙?zhí)幱谧罴褷顟B(tài)、檢測數(shù)據(jù)的準確和質量安全的有效手段。然而，目前醫(yī)療機構院內血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作規(guī)范和質量控制的執(zhí)行情況不容樂觀［1213］。院內使用的BGMS雖已經(jīng)過上市評估，但日常工作中偶爾會遇到個別批次血糖試紙偏差大或不穩(wěn)定的情況，影響臨床判斷。新近有研究者對已上市的BGMS進行比對試驗中發(fā)現(xiàn)，臨床使用的血糖檢測設備的質量和可靠性還不盡如人意，仍有相當一部分BGMS未達到ISO151972013標準 ，甚至未達到ISO151972003標準［1415］。對于任何院內使用的BGMS，持續(xù)保持其穩(wěn)定質量和檢測準確性是至關重要的，需要不斷監(jiān)控其在院內不同臨床環(huán)境下的檢測質量，控制臨床風險。

4.信息化要求：隨著信息化技術在診療工作中的廣泛應用，住院患者的血糖管理越來越受到重視，院內血糖監(jiān)測逐步采用專用的智能BGMS，這些系統(tǒng)能識別患者的身份信息、檢測時間、進餐狀態(tài)等，自動傳輸血糖結果，不需要操作者記錄、謄抄或手工輸入血糖數(shù)值，在提高工作效率的同時也避免了人為差錯，所有血糖檢測結果和質控結果均可追溯。信息化BGMS對醫(yī)療機構來說，最重要的價值就是風險控制。從設備、人員、流程到結果，做到全程實時監(jiān)控管理，有效保障檢測的準確與安全。2021年10月1日起實施的國家衛(wèi)生行業(yè)標準《便攜式血糖儀臨床操作和質量管理指南》 （WS/T781—2021）對醫(yī)院BGMS信息化提出了相應的要求，建議醫(yī)療機構使用的BGMS需能與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）以及實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）相連接，或配備專用的管理軟件，不僅能識別和對應患者的身份信息，自動傳輸血糖結果，還能有助于實現(xiàn)各科室內質控狀況、試紙有效期等實時監(jiān)控。若選用具有遠程鎖定功能的BGMS，當遇到無資質或無授權人員操作、試紙超過有效期、質控失控等影響檢測結果準確性的情況時能自動鎖機或通過管理人員遠程鎖機，待存在問題糾正后方可重新開放［11］。

二、建立規(guī)范高效的血糖管理流程

建立規(guī)范高效的血糖管理流程需包含3個方面的內容，即血糖管理項目團隊的組建，全員血糖管理工作的培訓，血糖管理目標確立和高、低血糖的處置等。 

院內血糖管理比較成功的范例是美國約翰斯· 霍普金斯醫(yī)院建立在醫(yī)院感染控制項目基礎上的院內血糖管理項目，鑒于早年院內感染控制項目的巨大成功，應用院內感染控制項目已形成科學體系和行之有效的組織方法，擴展到院內血糖管理項目，更廣泛地減少可預防血糖傷害事件的發(fā)生。管理者們認為，院內血糖管理不應簡單看成請內分泌科醫(yī)師會診或調血糖問題，而是應該像院內感染控制一樣上升到醫(yī)院患者安全管理、醫(yī)療質量提高的層面。通過組建由管理部門、內分泌專家、糖尿病教育護士、臨床藥師及營養(yǎng)師等組成的多學科血糖管理項目團隊，制定醫(yī)師版和護士版的血糖管理臨床路徑操作指南，確立3個血糖管理目標，即消除可預防的低血糖和高血糖危害、改善患者的體驗和臨床結局、杜絕衛(wèi)生資源的浪費。通過開展全員血糖管理的培訓，為臨床科室提供胰島素使用劑量計算器和電子葡萄糖管理與決策系統(tǒng)等措施，有效地提高了血糖管理效果［16］。 

除了規(guī)范血糖監(jiān)測的操作，還需要對操作人員進行高、低血糖處置方法和處置流程培訓。國外在管理院內高血糖和低血糖方面有一些新舉措，如通過遠程“虛擬血糖監(jiān)測”對糖尿病患者危險狀態(tài)進行評分，根據(jù)每日血糖報告篩查目標患者，對在過去24 h內有2次或2次以上血糖超過12.5 mmol/L和（或）低于3.9 mmol/L的患者由糖尿病管理團隊醫(yī)師審核和干預指導，在患者的病歷中加入了由糖尿病專業(yè)醫(yī)師建議的記錄，這一舉措使院內高血糖和低血糖的發(fā)生率明顯降低，血糖波動也得到了較大改善［1718］，通過信息化系統(tǒng)和管理工具還能更好地實現(xiàn)院內老年患者的個體化血糖控制目標［19］。

三、電子血糖管理系統(tǒng)和智能工具的應用

胰島素是院內血糖管理的主要手段，由于非內分泌科室醫(yī)護人員欠缺對于胰島素劑型、劑量、用法等專業(yè)知識，通過推廣應用電子葡萄糖管理系統(tǒng) （electronic glucose management system，eGMS）、各類血糖預警報警功能及胰島素劑量計算器，對胰島素處方權和處方劑量進行限定，為臨床提供自動化血糖管理決策和支持；同時，有效地降低了危重癥和非危重癥患者的低血糖發(fā)生率，確保臨床安全。該系統(tǒng)在糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的治療管理中也發(fā)揮了重要作用，采用eGMS治療和糾正DKA的低血糖發(fā)生率遠低于常規(guī)治療方案指導的胰島素劑量治療組，糾正 DKA 時所需要的胰島素用量亦明顯少于常規(guī)組［2021］。 

國內近年來在院內血糖管理方面也進行了很多有成效的嘗試，如通過聯(lián)網(wǎng)院內血糖團隊化管理，有效改善了手術科室高血糖患者血糖控制水平，減少了血糖波動，目標血糖達標率提高了6.17%，感染發(fā)生率下降了29.6%，平均住院日減少了1.12 d，因而住院費用下降了6.25%［22］。內分泌院內血糖管理團隊的醫(yī)師通過血糖信息化管理平臺，遠程對圍手術期2型糖尿病患者血糖進行實時監(jiān)控，根據(jù)患者年齡、疾病性質、飲食狀況、手術方式及實驗室檢查結果及時進行干預并開立嵌入電子病歷系統(tǒng)的個體化建議醫(yī)囑，由相應手術科室醫(yī)師接受并執(zhí)行建議醫(yī)囑，對于病情相對復雜的病例實施床旁會診干預，顯著提高了手術患者各時間段血糖達標率，總血糖達標率提高了2.53倍，平均住院日減少了4.57 d，同時觀察到了有減少圍手術期感染率的趨勢［23］。 

安全可靠的院內信息化血糖管理平臺，方便醫(yī)護人員隨時觀察住院患者血糖的變化，及時調整治療方案，有效提高院內血糖管理水平，加強院內血糖質控質量，為臨床醫(yī)護人員實現(xiàn)住院糖尿病患者血糖的統(tǒng)一管理提供強大的數(shù)據(jù)支撐。上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院采用SQL Server以及 .NET技術研制開發(fā)了可實時采集、動態(tài)監(jiān)測患者血糖數(shù)據(jù)，對接不同監(jiān)測平臺，并且提供多維度查詢功能的院內血糖管理系統(tǒng)［24］，同時在門診隨訪患者血糖管理中心上線了華廣瑞特全院血糖監(jiān)測智能管理系統(tǒng)，解決了門診隨訪患者血糖信息孤島問題，也為進一步將慢病管理工作向院外延伸奠定了基礎。此類血糖管理系統(tǒng)，可變內分泌科醫(yī)師被動接受住院患者血糖情況上報為主動監(jiān)控和及時干預，對患者進行高低血糖分級、分群管理，方便醫(yī)護隨時掌握患者的血糖變化情況并據(jù)此來及時調整治療方案。

四、結語

數(shù)字經(jīng)濟改變生活，科技發(fā)展賦能未來。血糖監(jiān)測新技術為糖尿病患者提供更加方便、高效、及 時、精準、全面的血糖信息。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測和無創(chuàng)血糖監(jiān)測已逐步用于院內血糖管理和主動健康監(jiān)測，如何規(guī)范臨床應用和做好質量控制是需要面對的一大挑戰(zhàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)+、人工智能、5G 技術助力血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)遠程傳輸、遠程管理（包括家庭和社 區(qū)），這也將是未來主動健康管理和慢病管理的主要方向。 

智慧化、信息化的院內血糖管理是個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)務、設備、信息、護理、醫(yī)保、院感、教育、 維保、采購等行政職能部門，還涉及內分泌、檢驗、急診、重癥監(jiān)護室及各使用血糖監(jiān)測的臨床科室，需要醫(yī)療機構管理層高度重視和積極組織協(xié)調，需要建立健全相關規(guī)章制度和分工職責，需要全院各科室各部門的通力合作，需要引入符合醫(yī)療機構使用的BGMS，需要組建一支多學科參與的院內血糖管理團隊，需要制定不同人群的血糖管理目標和流程，需要開發(fā)推廣相關血糖管理電子工具和知識庫，需要建立科學規(guī)范的評估評價體系、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法和績效激勵機制。院內信息化血糖管 理系統(tǒng)不僅僅是一個血糖數(shù)據(jù)傳輸?shù)木W(wǎng)絡，更是一個助力全院醫(yī)療工作規(guī)范的推進、整合BGMS的實時質量監(jiān)控、血糖管理成效與持續(xù)性醫(yī)療質量改進評估和評價的平臺。

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