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瑞特學(xué)糖 生活小貼士 《中國老年糖尿病診療指南(2024版)》這8點你值得關(guān)注!(文末領(lǐng)資料)
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《中國老年糖尿病診療指南(2024版)》這8點你值得關(guān)注?。ㄎ哪╊I(lǐng)資料)

我國老年化程度不斷加劇,對于老年糖尿病管理的需求也呈增長趨勢,如何根據(jù)老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和(或)合并癥多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險高、患者自我管理能力差等特點,在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面提出更加精細(xì)化的診治管理和指導(dǎo),以改善老年糖尿病患者的臨床預(yù)后,延緩老年糖尿病患者的病程進(jìn)展,全面改善其生活質(zhì)量。

最新發(fā)布的《中國老年糖尿病診療指南(2024 版)》解決了這一難題,主要內(nèi)容也是延續(xù)了2021版指南的主要宗旨,在最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對國內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理,改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。


1.什么是老年糖尿?。?/span>

老年糖尿病是指年齡≥65歲,包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主,也包含1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見,多為隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults,LADA),或是65歲以前診斷的T1DM進(jìn)入老年階段。

多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型,無明顯的“三多一少”(即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)癥狀;老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多,甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。

由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān),尤其是 68% 的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量減低或糖尿病),建議對初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。
   


2.老年糖尿病如何分級預(yù)防?

3.老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評估

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體差異很大,常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病,對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估方向,包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)和工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living, IADL)、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面,將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為 “良好(good health,Group 1)”“中等(intermediate health,Group 2)”和“差(poor health,Group 3)”3個等級。


          

4.老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

通過嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限,嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風(fēng)險。低血糖對老年患者危害極大,應(yīng)盡可能避免。因此,需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險比,對老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。    

對健康狀態(tài)差(Group 3)的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo),但應(yīng)遵循以下原則:1)不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀;(2)不因血糖過高而增加感染風(fēng)險;(3)不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。


5.老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對于一部分健康狀態(tài)良好(Group 1)、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者,單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。


營養(yǎng)治療

健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3 g/kg,合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5 g/kg,而合并肌少癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì) 1.5 g/kg。除動物蛋白外,也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。

碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源,監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段,但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進(jìn)食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高,減少血糖波動,改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空,胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。

應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序,延后進(jìn)食碳水化合物時間有助于降低患者的餐后血糖增幅。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補充維生素和礦物質(zhì)。



運動治療

有氧運動、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益?;诂F(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運動,包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練,通過結(jié)構(gòu)化的運動處方和隨機活動的結(jié)合來改善健康狀態(tài) 。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動(如低強度的家務(wù)勞動、庭院活動等),減少靜坐時間,每坐30 min應(yīng)起身活動1~5 min。




6.老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

老年T2DM患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案。結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo),經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。

物治療的原則:

(1)優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物;

(2)選擇簡便、依從性高的藥物,降低多重用藥風(fēng)險;

(3)權(quán)衡獲益風(fēng)險比,避免過度治療;

(4)關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素;

(5)不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險高、明顯降低體重的藥物。  


非胰島素:

合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或高危因素的老年 T2DM 患者,應(yīng)首選有 ASCVD 獲益證據(jù)的 SGLT2i 或 GLP-1RA。合并心力衰竭或慢性腎臟?。–KD)的老年 T2DM 患者,應(yīng)首選 SGLT2i;合并 CKD 的老年 T2DM 患者,若患者無法耐受 SGLT2i,也可選擇有 CKD 獲益證據(jù)的 GLP-1RA。

胰島素:  老年 T2DM 患者的胰島素治療強調(diào)【去強化】。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者,應(yīng)盡量簡化胰島素方案,需考慮下列幾點:盡量減少注射次數(shù);采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后,在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時考慮加用餐時胰島素;在無禁忌證的情況,也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與 GLP-1RA 固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合 DPP-4i;嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素,以簡化方案并減少低血糖風(fēng)險。

          


7.不同類型老年糖尿病患者用藥路徑

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖:   

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖:   

老年 T2DM 患者的胰島素治療路徑圖:          

老年 T2DM 患者短期胰島素治療路徑圖:

              


8.合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理         

血糖

老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素時,降糖藥物應(yīng)優(yōu)選具有心血管保護(hù)作用的胰高糖素樣肽?1 受體激動劑(GLP?1RA)或鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑 制劑(SGLT2i)。

血壓

老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為 130 mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,以降低心血管疾病風(fēng)險,但應(yīng)警惕低血壓風(fēng)險。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類,不建議兩者聯(lián)合用藥,鈣通道阻滯劑、利尿劑、β 受體阻滯劑可作為與 ACEI 或 ARB 類聯(lián)用的備選藥物。      

血脂
他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險,建議老年糖尿病患者加用他汀治療,但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標(biāo)的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外,需關(guān)注他汀治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。   

其他

老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行 ASCVD 的一級預(yù)防,建議低劑量(75 ~ 150 mg/d)阿司匹林用于 ASCVD 的二級預(yù)防。 鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低 ASCVD 風(fēng)險。老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體重指數(shù)和身體成分。

      

圖片來源于:《中國老年糖尿病診療指南(2024 版)》

參考文獻(xiàn):[1] 國家老年醫(yī)學(xué)中心,中國老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189